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索 引 号: LY00121-2500-2019-00006 分 类: 10文化、教育、医疗、社会保障、促进就业等方面的政策、措施...
发布机构: 龙岩市医疗保障局 龙岩市财政局 龙岩市卫生健康委员会 发文日期: 2019-08-13
标 题: 关于调整基本医疗保险门诊特殊病种相关政策的通知
文 号: 龙医保〔2019〕34号 内容概述:
关于调整基本医疗保险门诊特殊病种相关政策的通知
发布时间:2019-11-20 09:26
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 龙岩市医疗保障基金管理中心、各医保定点单位、各参保对象:

为加强我市医保基金监管,坚决打击欺诈骗保行为,切实保障医保基金安全,进一步落实医保便民惠民措施,根据《福建省医疗保障管理委员会办公室关于进一步做好医保待遇结算便民惠民工作的通知》(闽医保办〔201852号)精神,结合我市在医保基金运行和监督管理过程中发现的有关门诊特殊病种的各类问题,经研究,决定调整门诊特殊病种相关政策。现将有关事项通知如下:

一、统一基本医疗保险门诊特殊病种分类

城镇职工和城乡居民门诊特殊病种类别分为甲类、乙类(详见附件1)。其中:甲类 7种;城镇职工乙类19 种,城乡居民乙类 22种。

二、调整门诊特殊病种起付线和报销标准

(一)城镇职工医保

起付线统一调整为700元,不再依医院等级设定。甲类病种报销比例调整为90%、乙类病种报销比例调整为85%

   (二)城乡居民医保

1. 高血压、糖尿病统筹基金支付比例统一调整为50%,重性精神疾病统筹基金支付比例调整为75%

2. 高血压、糖尿病在我市基层公立医疗机构就诊治疗和严重精神障碍患者在全市精神专科医院治疗,享受指定的药品全额报销的政策(免起付线和100%报销,由医保基金统一支付)。

3.享受全额报销政策指定的药品(具体品种详见附件2),仅限于我省药械联合限价阳光采购平台挂网的竞争性医保目录药品,非竞争性药品不纳入。

4.调整儿童康复病种报销标准。儿童康复病种必须严格经有资质医师诊断,参保患者凭疾病诊断书、评估报告申请办理。

    儿童康复病种管理办法、病种评定项目和康复训练项目详见附件3

儿童康复病种年度统筹基金支付限额和季度限额,即单个病种年度封顶18000元(季度限额4500元),增加一个病种、额度增加3000元(季度限额增加750元),参保患儿最多可增加两个病种,年度限额 24000元(季度限额6000元)。儿童康复病种原则上限于门诊治疗,住院治疗统筹基金不予支付。

 三、规范用药政策

    门诊特殊病种的用药目录按《福建省医疗保障管理委员会办公室关于调整基本医保门诊特殊病种的用药和诊疗项目可支付范围的通知》(闽医保办201741)规定执行,同时执行福建省阳光药品目录。

     四、方便患者就诊

(一)增加市内同一门诊特殊病种就诊定点医疗机构

参保患者同一门诊特殊病种在市内就诊,可自主选择2家定点医疗机构,各定点医疗机构需按要求完成医保智能审核信息系统改造。参保患者若需要重新选定就诊医院的,于每年第一次就诊前到参保地医保服务窗口办理变更手续,门诊特殊病种转外就医仍按原规定执行。

    (二)放宽市内特殊门诊取药时限

为方便慢病就医治疗,门诊特殊病种患者,在市内门诊就诊时医师可视病种及病情适当延长门诊处方用量,一次可开具不超过60天的处方用量(癫痫病、重性精神疾病可适当延长),每次就诊开药最多可以提前十天时间。

五、门诊特殊病种其它相关事项

一)办理门诊特殊病种需由医院副主任以上(含)专科医师填写《龙岩市基本医疗保险门诊特殊病种治疗认定表》(字迹需清晰可辨认),并经医院医保办或医务部门审核盖章。乡镇卫生院无相关病种副主任医师的,应由统筹区内卫健部门认定的二级及以上定点医院副主任医师填写并审核盖章。

    (二)患有甲类门诊特殊病种的参保人员,需提供明确诊断所申请病种的出院小结或相关检查报告,在确诊当年度申请办理并经医保经办机构审核通过后,可将确诊之日(出院日期)起的门诊相关治疗费用纳入医保报销;跨年度的,允许延长至次年331日,超过次年41日上年度的医疗费不予报销。

    (三)办理高血压、糖尿病门诊特殊病种的,需提供该病种门诊治疗先后两次的发票和药品费用清单,时间跨度最少90天;若因该病种有住院治疗的,只需提供出院小结。

高血压、糖尿病门诊特殊病种开具核磁共振、CT等大型仪器检查费用,不列入医保报销范围。

职工医保的高血压、糖尿病门诊特殊病种每个患者60天内基金支付最高限额为1000元(年度限额为5000元)、且所开具的药品用量不得超过60天。

(四)申请办理慢性心功能不全门诊特殊病种的,需提供该病种门诊治疗三次的发票、药品费用清单、心功能不全评级疾病证明书及相关检查报告,时间跨度最少90天;若该病种有住院治疗的,只需提供出院小结。

(五)申请办理肝硬化(失代偿期)门诊特殊病种的,需提供血清白蛋白、血清胆红素、凝血酶原时间的化验报告、B超或CT提示肝硬化报告单及内镜发现食管胃底静脉曲张的报告单;或诊断本病的金标准:肝活细胞检查见假小叶形成的病理报告单;若该病种有住院治疗的,只需提供出院小结。

(六)申请办理慢性病毒性肝炎(乙型、丙型活动期)门诊特殊病种的,需提供乙肝病毒DNA检测阳性(丙型肝炎提供抗HCV HCVRNA检测阳性)及肝功能提示转氨酶异常的化验单;如病毒性肝炎正在治疗、肝功能已恢复正常,无法提供化验单,可提供该病种近期三次门诊治疗的发票和费用清单,时间跨度最少90天。若该病种有住院治疗的,只需提供出院小结。

(七)脑卒中及后遗症:脑卒中发病后存在失语、偏瘫需要进行康复治疗等后遗症的参保人员可申请办理门诊特殊病种。申请时需提供脑卒中及后遗症(包括脑梗死及脑梗死后遗症、脑出血及脑出血后遗症)的门诊发票、药品和治疗费用清单,及支持诊断的头颅CT或头颅磁共振报告书;若该病种有住院治疗的,只需提供出院小结。

六、门诊特殊病种的医保基金支付将逐步列入定点医疗机构总额包干范畴。

七、本规定自201991日起施行;原有政策与本规定不一致的,以本规定为准。

 

 

 

                              龙岩市医疗保障局   龙岩市财政局    龙岩市卫生健康委员会

2019813

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